Винникотт Д.В. Страх психического расстройства (1974)

Автор: Администратор.

Винникотт Д.В.

Страх психического расстройства (1974)[1]

Перевод с английского Старовойтова В.В. © 2020

Предварительное утверждение

Я полагаю, что, основываясь на клиническом опыте, достиг нового понимания значения страха психического расстройства.

Цель данной статьи – как можно более простым языком описать это понимание, которое является новым как для меня, так и, возможно, для тех, кто занимается психотерапией. Естественно, даже если мое утверждение справедливо, подобное понимание могло описываться поэтами, однако подобные вспышки глубинного инсайта, встречаемые в поэзии, не могут освобождать нас от тяжелой задачи постепенного преодоления невежества на пути к нашей цели. Мне кажется, что исследование этой ограниченной области приводит к новой формулировке ряда других проблем, которые ставят нас в тупик, так как нам не удается справляться с ними в клинической работе так, как нам бы этого хотелось. В конце статьи я коротко укажу, какие расширения теории предлагаются для обсуждения.

Индивидуальные вариации

Страх психического расстройства – важная черта у некоторых из наших пациентов, но не у всех. Если данное наблюдение справедливо, то из него можно вывести заключение, что страх психического расстройства связан с прошлым опытом индивида и с особенностями его окружения. В то же самое время, следует ожидать нахождения общего знаменателя для одного и того же страха, что свидетельствует о существовании универсальных феноменов; это, в действительности, дает нам возможность эмпатического понимания, какие чувства испытывает тот или другой из наших пациентов, когда он охвачен подобным страхом. (На самом деле, можно сказать то же самое по поводу каждой детали психической болезни душевнобольного индивида. Всё это нам давно известно, однако данная частная деталь могла ускользать от нашего внимания.)

Возникновение симптома

Не все наши пациенты, испытывающие подобный страх, жалуются по поводу его наличия в начале лечения. Некоторые это делают, однако у других защиты столь хорошо организованы, что лишь после достижения значительного прогресса в лечении страх психического расстройства выходит на передний план в качестве доминирующего фактора. Например, у пациента могут быть различные фобии, для борьбы с которыми может использоваться сложная защитная организация, так что его зависимость от неё не скоро переходит в перенос. В конце концов, эта зависимость делается главной чертой, и затем ошибки и неудачи аналитика становятся непосредственными причинами локализованных фобий, и, вследствие этого, вспышки страха психического расстройства.

Смысл «расстройства»

Я умышленно использовал термин «расстройство», так как он довольно смутно определен, а также потому, что он может означать разные вещи. В целом, в данном контексте этот термин может означать неудачу защитной организации. Однако сразу же возникает вопрос: защиты от чего? А это приводит нас к более глубокому смыслу данного термина, так как мы вынуждены использовать слово «расстройство» для описания невообразимого состояния дел, которое лежит в основе защитной организации.

Будет отмечено, что в то время как в области психоневрозов уместно говорить о кастрационной тревоге, лежащей в основе этих защит, в основе исследуемых нами более выраженных психотических феноменов лежит крушение установления целостного Я. Я организует защиты, противостоящие распаду Я-организации, которая подвергается угрозе распада. Однако Я не может организованно противостоять расстройству, вызванному неблагоприятным воздействием окружающей среды, до тех пор, пока зависимость от защитной организации остается активно действующим фактором.

Другими словами, мы исследуем обратный ход процесса взросления индивида. Исходя из этого, мне необходимо кратко охарактеризовать ранние стадии эмоционального развития.

Дональд Вудс Винникотт (1896 – 1971)

Эмоциональное развитие, ранние стадии

Индивид наследует процесс созревания. Этот процесс содействует развитию индивида до тех пор, пока наличествует помогающее окружение, и лишь до тех пор, пока оно существует. Помогающее окружение само является сложным феноменом, заслуживающим отдельного исследования: его существенной чертой является наличие некой разновидности собственного развития, адаптирующегося к изменяющимся потребностям растущего индивида.

Индивид проходит путь от абсолютной зависимости к относительной и полной независимости. В случае здорового развития, оно протекает с такой скоростью, которая не опережает развитие сложного строения психических механизмов, связанное с нейрофизиологическим развитием.

Помогающее окружение может быть описано как поддерживающее, по мере развития индивида переходящее в уход, к которому добавляется внутренняя презентация осуществляющего уход объекта.

При таком помогающем окружении происходит развитие индивида, которое можно описать как интегративное, к которому добавляется постоянное нахождение ухаживающего лица (или психосоматический тайный сговор между растущим индивидом и ухаживающим лицом) и затем объектная связь. Это явное чрезмерное упрощение, но оно достаточно в данном контексте.

Будет отмечено, что при таком описании продвижение в развитии тесно соседствует с угрозой движения в обратном направлении (и защитах от этой угрозы) в шизофреническом заболевании.

Абсолютная зависимость

В период абсолютной зависимости от матери в функции вспомогательного Я следует помнить, что младенец еще не провел различения между «не-Я» и «Я» – такое различение возможно лишь с установлением «Я».

Примитивные агонии

Из данной таблицы можно составить список примитивных агоний (слово тревога – недостаточно сильное в данном контексте). Вот некоторые из них:

1. Возвращение к не интегрированному состоянию (защита: дезинтеграция).
2. Окончательный распад (защита: удерживание Я от распада).
3. Утрата психосоматического тайного сговора между индивидом и ухаживающим лицом, неудача постоянного нахождения ухаживающего лица (защита: деперсонализация).
4. Утрата чувства реальности (защита: эксплуатация первичного нарциссизма, и т.д.).
5. Утрата способности взаимодействия с объектами (защита: аутистические состояния, при которых связь сохраняется лишь с Я-феноменами).

И так далее.

Психотическое заболевание как защита

Я собираюсь здесь показать, что то, что мы клинически наблюдаем, всегда является защитной организацией, даже в случае аутизма детской шизофрении. Лежащая в основании этого агония непредставима.

Неверно думать о психотическом заболевании как о распаде. Это защитная организация, связанная с примитивной агонией, которая обычно успешна (за исключением тех случаев, когда помогающее окружение оказалось не только недостаточным, но и приносящим мучение, что, возможно, является наихудшей вещью, которая может иметь место у человеческого детеныша).

Констатация главной темы

Теперь я могу высказать свою главную точку зрения, и она оказывается очень простой. Я полагаю, что клинический страх психического расстройства – это страх расстройства, которое было пережито ранее. Это страх первоначальной агонии, ставший причиной создания защитной организации, которая проявляется у пациента в качестве синдрома заболевания.

Эта мысль может оказаться или не оказаться непосредственно полезной для клинициста. Мы не можем торопить наших пациентов. Тем не менее, мы можем задерживать их прогресс из-за собственного незнания; любое продвижение в понимании может нам помогать учитывать потребности пациента.

Согласно моему опыту, есть моменты, когда пациенту нужно сказать о том, что психическое расстройство, страх которого разрушает его или ее жизнь, уже ранее произошло. Этот факт скрытым образом содержится в его бессознательном. Бессознательное здесь – это не совсем то бессознательное, которое вытеснено в психоневрозе. Это также не бессознательное из формулировки Фрейда о части психики, которая очень близка к нейрофизиологическому функционированию. Это также не бессознательное Юнга, куда входят все те вещи, которые происходят в подземных пещерах, или (другими словами) мифология мира, в которой имеет место тайный сговор между индивидуальной и материнской внутренними психическими реальностями. В данном особом контексте бессознательное означает, что Я-интеграции не удается нечто охватить. Я слишком незрело для того, чтобы собрать все феномены внутрь области личного всемогущества.

Здесь могут спросить: почему пациент продолжает беспокоиться по поводу того, что принадлежит прошлому? Ответ должен быть следующим: первоначальное переживание примитивной агонии не может уйти в прошлое до тех пор, пока Я вначале не сможет перевести его в текущее переживание и под всемогущий контроль в настоящем (путем присвоения дополнительной поддерживающей Я функции матери (аналитика)).

Другими словами, пациент должен продолжать искать ту деталь прошлого, которая еще не пережита. Этот поиск принимает форму поиска такой детали в будущем.

Если терапевт не в состоянии успешно работать, исходя из того, что эта деталь уже является фактом, пациент должен продолжать страшиться обнаружить то, что компульсивно ищется в будущем.

С другой стороны, если пациент готов к некоторому принятию этой странной разновидности истины, что то, что им ранее не переживалось, тем не менее, имело место в прошлом, тогда открыт путь к агонии, которая должна быть пережита в переносе, в реакции на неудачи и ошибки аналитика. Эти реакции могут прорабатываться пациентом в дозах, которые не являются чрезмерными, и пациент может объяснять каждую техническую неудачу аналитика действием контрпереноса. Другими словами, постепенно пациент перемещает первоначальную неудачу помогающего окружения внутрь области своего всемогущества и переживания всемогущества, которое принадлежит состоянию зависимости (факт переноса).

Всё это очень трудно, требует уйму времени и болезненно, но никоим образом не напрасно. Что тщетно, так это как раз обратное, которое теперь должно быть исследовано.

Тщетность в анализе

Я должен считать чем-то само собой разумеющимся понимание и принятие анализа психоневроза. Исходя из данного предположения, я утверждаю, что в рассматриваемых мною случаях анализ хорошо начинается, идет с чередованием взлетов и спадов; однако в действительности происходит следующее: аналитик и пациент хорошо проводят время, вступив в тайный сговор в психоневротическом анализе, тогда как на самом деле заболевание пациента психотическое. Находящаяся в процессе анализа пара снова и снова испытывает приятные чувства по поводу совместно проделанной работы. Она была эффективной, она была умной, она была удобной из-за тайного сговора. Однако каждое так называемое продвижение заканчивается крахом. Пациент разрушает достигнутый прогресс и говорит: «Ну и что мы имеем?» На самом деле, данное продвижение не было таковым; оно представляло собой очередной пример того, как аналитик играет в игру пациента, откладывая рассмотрение главной проблемы. И кто может обвинить пациента либо аналитика (если, конечно, не найдется психоаналитик, который вываживает психотическую рыбу на очень длинном психоневротическом поводке, и надеется таким образом избежать финального улова посредством некой уловки судьбы, такой как смерть одного или другого из данной пары или финансовое банкротство пациента).

Мы должны предположить, что как пациент, так и аналитик действительно хотят завершения анализа. Однако, увы, никакого окончания не наступает, если не была достигнута самая глубокая точка, если не была пережита вещь, которой страшились. И, действительно, для пациента одним из путей выхода из такой ситуации будет приобретение расстройства (физического или душевного), и это может очень хорошо сработать. Однако данное решение не достаточно хорошее, если оно не включает в себя аналитическое понимание и инсайт со стороны пациента, и действительно, многие из тех пациентов, о которых я здесь говорю, полезные люди, которые не могут позволить допустить у себя столь серьезное психическое расстройство, чтобы их поместили в психиатрическую больницу.

Цель данной статьи – обратить внимание на возможность, что расстройство произошло уже ранее, около начала жизни индивида. Пациенту требуется это «помнить», однако невозможно помнить что-либо, что еще не произошло. А эта вещь в прошлом все еще не произошла, потому что там не было пациента для того, чтобы это с ним случилось. Единственный способ для пациента «помнить» в данном случае, это впервые пережить эту прошлую вещь в настоящем, то есть, в переносе. Эта прошлая и будущая вещь становится затем предметом здесь и сейчас, и впервые начинает переживаться пациентом. Это эквивалент воспоминания, и такой результат является эквивалентом поднятия на поверхность сознания вытеснения, которое происходит в анализе психоневротического пациента (классический фрейдовский анализ).

Дальнейшие применения этой теории

Страх смерти

Требуется незначительное изменение для трансформации общего тезиса о страхе психического расстройства в специфический страх смерти. Этот страх, вероятно, распространен более часто. Он поглощается в религиозных учениях о загробной жизни, как если бы отрицался факт смерти.

Когда страх смерти – значимый симптом, обещание загробной жизни не в состоянии приносить облегчение. Причина этого заключается в том, что пациент испытывает навязчивое желание искать смерти. И опять, то, что ищется, это смерть, которая имела место, но не была пережита.

Когда Китс был «наполовину влюблен в дающую покой смерть», он искал, согласно развиваемой мною здесь идее, покоя, который наступил бы, если бы он смог «помнить» о своем умирании; но для того, чтобы помнить об этом, он должен был пережить смерть в настоящем.

К большинству своих идей я пришел благодаря пациентам, перед которыми я в долгу. Одному из них я обязан фразой «феноменальная смерть». То, что произошло в прошлом, было смертью как феноменом, а не как фактическим событием, которое мы наблюдаем. Многие мужчины и женщины проводят свою жизнь, задаваясь вопросом о том, можно ли найти решение посредством самоубийства, то есть, послав тело на смерть, которая уже ранее произошла с их психикой. Однако самоубийство является не ответом, а жестом отчаяния. Теперь я впервые понимаю, что имела в виду моя шизофреническая пациентка (которая на самом деле покончила с собой), когда сказала: «Всё, о чем я вас прошу, это помочь мне совершить самоубийство ради благой, а не дурной цели». Мне не удалось это сделать, и она покончила с собой, отчаявшись найти решение. Ее целью (как я это сейчас понимаю) было побудить меня сказать о том, что она умерла в раннем младенчестве. Мне кажется, что, отталкиваясь от этого, мы вдвоем смогли бы сделать для нее возможным отложить телесную смерть до тех пор, пока старость не соберет свою дань. Смерть, воспринимаемая как нечто, что ранее произошло с пациентом, но что пациент, будучи недостаточно зрелым, не смог пережить, имеет значение аннигиляции. Представляется, что развился паттерн, в котором была прервана непрерывность бытия из-за инфантильных реакций пациента на жизненный удар. То есть, в результате неудач со стороны помогающего окружения, пациент получил травму от воздействия факторов окружения. (В случае данной пациентки проблемы возникли очень рано, ибо имело место преждевременное осознание, пробужденное до рождения из-за материнской паники, и, вдобавок к этому, рождение было осложнено не диагностированной обвившейся вокруг плода плацентой.)

Пустота

И опять, пациенты показывают мне, что концепцию пустоты можно воспринимать аналогичным образом. У некоторых пациентов пустота должна быть пережита, и она принадлежит прошлому, тому времени, когда недостаточная степень взрослости делала невозможным переживание пустоты. Для понимания этого необходимо думать не о травме, а о том, что ничего не происходило, когда могло бы иметь место нечто благотворное.

Для пациента легче помнить о травме, чем о том, что ничего не происходило, когда нечто могло бы происходить. В то время пациент не знал, что могло бы происходить, и поэтому не мог испытывать ничего иного, кроме как отмечать, что нечто могло бы иметь место.

Пример

Для иллюстрации возьмем фазу в лечении пациентки. Эта молодая женщина без всякой пользы лежала на кушетке и могла лишь констатировать: «Ничего не происходит в анализе!»

На той стадии, которую я описываю, пациентка косвенным образом продуцировала материал, так что я мог знать, что она, возможно, кое-что чувствовала. Я смог сказать, что ранее она испытывала чувства и продолжала их испытывать угасающим образом, в соответствии с ее паттерном, который приводил ее в отчаяние. Эти чувства были сексуальными и женственными. Они не проявлялись в клинической обстановке.

Здесь, в переносе, моё (близкое) присутствие было текущей причиной ее женской сексуальности, которая гасла, не успев разгореться; когда это было должным образом озвучено, мы получили в настоящем пример того, что произошло с ней в далеком прошлом. В ее случае (который мы упрощаем с целью описания) был отец, который вначале едва ли когда-либо присутствовал, а затем, когда пришел в ее дом, когда она была маленькой девочкой, не хотел женской самости у дочери и не смог ей ничего дать посредством мужского стимула.

Теперь, пустота является предпосылкой тяги к собиранию. Первоначальная пустота просто означает: перед началом наполнения. Для того чтобы данное состояние имело смысл, требуется значительная зрелость. Пустота, возникающая в ходе лечения, является состоянием, которое пациент пытается пережить, прошлым состоянием, которое не может помниться, кроме как будучи теперь впервые переживаемым.

На практике трудность заключается в том, что пациент страшится ужаса пустоты, и в качестве защиты начинает организовывать контролируемую пустоту, путем отказа от еды или от обучения, или же, иначе, посредством переполнения безрассудной жадностью, которая компульсивна и кажется неким сумасшествием. Когда пациент может достичь самой пустоты и переносить это состояние, полагаясь на дополнительное Я аналитика, тогда может начаться собирание как приятная функция; здесь может начаться поедание, которое не является диссоциированной (или отщепленной) функцией части личности; точно таким же путем некоторые из наших пациентов, которые не могли учиться, могут начать учиться с удовольствием.

Основой всякого обучения (а также еды) является пустота. Но если пустота не была пережита как таковая в начале жизни, тогда она превращается в состояние, которого страшатся и, одновременно, компульсивно ищут.

Не-существование

Поиск личного не-существования может исследоваться аналогичным образом. Будет обнаружено, что не-существование здесь – это часть защиты. Личное существование представлено проективными элементами, и человек пытается проецировать всё, что могло быть личным. Это может быть сравнительно утонченная защита, цель которой – избежание ответственности (при депрессивной позиции) или избежание преследования (в том, что я стану называть стадией самоутверждения, то есть на той стадии, на которой мне свойственно отвергать все, что не является мною). Здесь удобно воспользоваться иллюстрацией детской игры: «Я царь замка – а ты грязный мошенник». В религиях данная идея может появляться в концепции единения с Богом или с Вселенной. Можно видеть, как эта защита отрицается в экзистенциальных трудах и учениях, в которых существование возводится в культ, в попытке противодействия характерной для данного лица склонности к не-существованию, что является частью организованной защиты.

Во всем этом может наличествовать позитивный элемент, то есть элемент, который не является защитой. Можно сказать, что существование может начаться только из не-существования. Удивительно, сколь рано (даже до рождения) может быть мобилизовано сознавание преждевременно возникшего Я. Но индивид не может развиваться из корневого Я, если оно оторвано от психосоматического переживания и первичного нарциссизма. Именно здесь начинается интеллектуализация Я-функций. Здесь можно заметить, что все это происходит задолго до установления чего-либо такого, что обоснованно может быть названо самостью.

Краткий итог

Я попытался показать, что страх расстройства может быть страхом прошлого события, которое все еще не было пережито. Потребность в переживании такого события эквивалентна потребности в припоминании на языке анализа психоневротиков.

Данная мысль может быть применена к другим родственным страхам, среди которых я упомянул страх смерти и поиск пустоты.

[1] Winnicott, D.W. (1974). Fear of breakdown. International Review of Psycho-Analysis, 1:103-107. Also in: Psychoanalytic explorations, london: karnac, 1989, pp. 91-95.

Примечание редактора. Миссис Клэр Винникотт сказала следующее по поводу опубликованной выше статьи: «Она была предложена для посмертной публикации, так как была написана незадолго до смерти Дональда Винникотта и в ней содержится первое краткое изложение его взглядов, основанных на текущей клинической работе. В ней описан важный опыт соотнесения клинических находок с основной идеей данной статьи. Нечто, поднявшееся на поверхность из глубин клинической вовлеченности, перешло в сознательное постижение и породило новую ориентацию для целой области клинической практики. Винникотт собирался дальше исследовать некоторые специфические темы данной статьи и дать их более подробное описание, но этому не суждено было случиться. Так как мой муж хотел сотрудничать с новым журналом, я очень рада, что редактор согласился включить одну из его работ в первый номер “Международного обзора психоанализа”».